| 7. Diagnose: |
(bezogen auf Haupterkrankungen)
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Hauptdiagnose:
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L1........... |
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Nebendiagnose 1:
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L2...........
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Nebendiagnose 2:
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L3...........
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| 8.Lumbalgie oder Lumboischialgie |
(bitte jeweils beide Syndrome bewerten) |
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| 8.1 Lumbalgie |
vor Behandlung |
Q1.......... |
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nach Behandlung |
Q2.......... |
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| 8.2 (Lumbo-)ischialgie |
vor Behandlung |
M1.......... |
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nach Behandlung |
M2.......... |
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| 9. Grad der Segment-Degeneration |
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N:........... |
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| 10. Neurologisches Defizit |
(0 oder 1) |
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| vor Therapie |
motorisch:
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O1.......... |
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sensibel:
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O2..........
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Reflexe: |
O3.......... |
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| 11.Op-Indikation: |
absolut O 1 |
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relativ O 2 |
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keine O 3 |
R........... |
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| 12. Behandlung(Art): |
(aus Liste der Behandlungen) |
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Behandlung der Hauptdiagnose:
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S1.......... |
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Behandlung der Nebendiagnose1:
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S2..........
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Behandlung der Nebendiagnose2:
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S3.......... |
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| 13. Nachbehandlung: |
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U........... |
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| 14. Komplikationen: |
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V........... |
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| 15. Neurologisches-Defizit nach Therapie |
(0 oder 1) |
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motorisch: |
W1.......... |
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sensibel: |
W2.......... |
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Reflexe: |
W3.......... |
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| 16. Datum ......................... |
sign. Arzt ........................................ |
sign. Kontr. .............. |
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