 Patienten-Erhebungsbogen Pat.-Nr.: ............../............... (Ein Bogen je abgeschlossene Behandlung, im Falle mehrerer Behandlungen die Hauptbehandlung auswählen, ggf. mit Zusatzbehandlungen) I. Angaben der Patientin / des Patienten |
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| 1. Alter bei aktuellem Behandlungsbeginn: |
............Jahre |
A:........... |
| 2. Geschlecht: |
männlich: 1 / weiblich: O |
B:........... |
| 3. Körperliche Belastung im Beruf / Haushalt |
leicht:O 1 / mittel:O 2 / schwer:O 3 |
C:........... |
| 4. Beschwerdedauer vor Behandlungsbeginn |
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| akut (bis 1 Monat ) |
O 1 |
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subakut (über 1 Monat bis 1 Jahr) |
O 2 |
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chronisch ( über 1 Jahr ) |
O 3 |
D:........... |
| 5a. Schmerzstärke Schmerzstärke nach VAS, bitte schätzen Sie Ihre Schmerzen anhand einer Zahlenskala von 0 bis 10 selbst ein. Dabei bedeutet 0: kein Schmerz; 10: stärkster vorstellbarer Schmerz vor Therapiebeginn |
Nr.:.............. |
F:............ |
| 5b. Schmerzstärke nach VAS (0bis 10) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung |
Nr.:.............. |
G:........... |
| 5c. Wie stark werden Sie durch Ihre Beschwerden im täglichen Leben beeinträchtigt (Gesonderter Fragebogen )? |
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| 6. Gesamtergebnis der Behandlung Bitte entweder 6.1 oder 6.2 ankreuzen |
(Erläuterung s. Blatt III) (Beschwerdedauer vor Therapiebeginn) |
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| 6.1 für akute oder subakute Erkrankungen sehr gut gut mäßig schlecht |
(Beschwerdedauer bis 6 Monate) O 1 O 2 O 3 O 4 |
K1:......... |
| 6.2 für chronische Erkrankungen gebessert unverändert verschlechtert |
(Beschwerdedauer über 6 Monate) O 5 O 6 O 7 |
K2:......... |
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Achtung.....Zur 2. Seite
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